惠民保遭遇“成长的烦恼” 参保率整体仍然较低
21世纪经济报道记者 叶麦穗 广州报道
惠民保似乎出现增长乏力的局面。从2015年深圳推出第一款惠民保类产品算起，惠民保在我国已经走过了近十年的历程。经历了短暂的“网红”般爆火后，近年来惠民保遇到了参保率不足、参保人获得感不足等诸多问题。近日，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心发布《惠民保发展模式研究报告》（下称“报告”）。报告显示，2023年，全国共有30个省份推出了193款惠民保，产品总参保人次已达1.68亿。 虽然绝对数量不低，但是增速和覆盖率都远不及预期。
惠民保增速放缓
惠民保主要是指由地方政府相关部门指导或主导、商业保险公司承保、第三方服务商参与运营、居民自愿参保的定制型补充医疗保险产品。惠民保于2015年在深圳首创， 2020年开始在全国多地呈现井喷式发展。2021年，惠民保被正式定名为“城市定制型商业医疗保险”。
海通非银研究首席分析师孙婷认为，惠民保的突出特点为低门槛、低保费和高保障，监管对惠民保的定位是由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的地方定制型补充医疗保险，本质上是介乎于基本医保与商业健康险等中间的衔接部分。
经过十年的发展，惠民保的种类和涉及人群出现双增。根据《报告》数据显示，2023年全国各地共推出193款惠民保产品，其中有32款是2023年新推出的产品，占比约为16.58%；同时，惠民保系列产品也正在经历持续的更新和迭代。2023年大部分产品已经至少更新到第二代或第三代，分别占产品总数的31.09%和28.50% 。
各省市惠民保的发展水平较不均衡，在产品数量方面仍然存在较大差异。推出产品数量最多的省份是广东，一共有28款产品；山东、四川、广西地区的惠民保产品数量分别为19、18、16个，基本实现了全省区地市级产品的全覆盖。
根据《报告》的数据，在参保情况方面，惠民保走出了“A”字走势，从初期的爆发性增长转向稳定发展。2020年，全国惠民保累计超4000万人次参保，2021年参保人次达到10117万，同比增长近150%，2022年的参保人次约为15800万，同比增长速度下降到56%，而2023年的同比增长速度降至6%，共计1.68亿人次参保，惠民保呈现出“成长的烦恼”。
整体来看，当前，惠民保项目参保率整体较低。2023年公开过参保率数据的53款惠民保产品参保率均值仅为18.9%，远低于学界认为的单一险种能够有效分散风险的参保率临界值（70%-80%）。从全国范围看，有40款产品参保率不足20%，甚至有4款产品参保率不足5%。
一个不容回避的问题是，惠民保出现逆选择问题，一些“非标体”投保人因为不能投保其他健康险或者能够持续获得惠民保赔付倾向于投保惠民保，使得惠民保运营成本不断增加。从年龄结构看，参保“楚雄惠民保”的人群中，年龄在60岁及以上的占比27.5%，而当地常住人口中60岁以上人口占比仅为16.95%，可以明显看到惠民保存在参保人群年龄结构偏高的情况。
惠民保的五个烦恼
从赔付角度来看，参保人获得感和体验感较低，这也导致投保率进一步下降，主要集中在五个方面。
一是免赔额高，赔付率低。
根据《报告》的数据，健康体目录内免赔额均值为1.51万元，目录外住院免赔额均值为1.84万元。健康体投保惠民保后在日常就医中难以达到报销门槛，投保后获得感不足。
二是部分产品既往症限制偏紧。
考虑到惠民保的普惠性，部分产品对既往症的限制是偏紧的，不利于部分弱势群体享受惠民保待遇。如部分惠民保对糖尿病、高血压前“严重”一词的限制较为模糊，可以考虑修改为高血压3级，设置收缩压、舒张压范围，限制患糖尿病且已有并发症等表述。
三是异地就医和报销仍然受限。
部分惠民保产品明确提出异地就医需要办理转诊、备案或者只能在指定医疗机构就诊。另外，还有一些产品在省外、市外医疗机构就医的报销比例或者理赔范围会有所降低。例如，河北省唐山市的 “惠唐保”指出，异地就医需要在当地医保局备案报销比例，异地就医费用只能按照65%纳入理赔范围。
四是一站式结算和特药直付理赔覆盖情况仍不理想。
《报告》统计的193款惠民保产品中，只有72款支持赔付一站式结算，占比仅为37.30%，仍有超六成产品不支持一站式结算，惠民保产品在推进一站式结算方面仍有较大提升空间。
五是门特门慢、CAR-T、质子重离子覆盖不足。
在《报告》收集的193款产品中，支持门特的有98款，支持门慢的有50款，占比分别为20.78%、25.91%，仍有较大提升空间。
对于惠民保未来的发展，海通非银研究首席分析师孙婷认为，惠民保本身的核心风险在于“死亡螺旋”和长期理赔风险，为维持产品资金池稳定，需要从筹资端和支付端同时入手。
从筹资端来看，产品定价与参保率是影响资金流入的重要因素，目前已经有部分惠民保项目借助分层设计、责任扩展等方式调整产品定价，但是从实际效果看，超过200元的产品销量并不理想，因此相比于提升定价，提高参保率是更为核心的手段。政府参与深度是影响惠民保参保率的重要因素，一般伴随政府介入程度的加深，参保率会有明显的提升。同时，参保率与个账支持力度也有正向关系，采用个账统一划扣且不回复默认参保的深圳惠民保参保率高达 53%，远超其他模式。
从支付端来看，目前赔付压力主要来自既往症人群以及院内外自费项目支出，孙婷认为可以通过对既往症人群进行差异化赔付设计，对院内外自费采取分层责任及正面清单制度等手段进行管控，这也需要医保部门进行更为充分的数据分享。
北京排排网保险代理有限公司总经理杨帆也对记者表示，惠民保产品存在保障范围有限、报销比例低等设计缺陷，使得参保人受益感较低，从而影响了续保意愿；部分地区的惠民保产品存在“一城多保”的问题，导致市场竞争激烈且产品同质化严重。未来，惠民保的发展将更加注重政府指导与政策支持、迭代与创新、多元化与差异化发展、数据共享与技术应用以及提升公众认知与参与度，通过上述这些措施，惠民保有望实现质效并重的稳健发展，更好地服务于我国多层次医疗保障体系建设与健康中国战略。
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